来源时间为：2009-10-14
中国人民健康保险股份有限公司（以下简称人保健康）积极实践新医改方案所倡导的“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，在广东湛江地区取得较好成效，受到了当地政府和参保群众的普遍认可。
一、基本做法
自2007年9月以来，人保健康受湛江市政府委托，通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，配合基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作，逐步形成了“一体化管理、多元化保障、互利化合作”的服务模式，实现了参保群众、政府、医院和专业健康保险公司四方共赢。截至目前，人保健康共为湛江593.5万参保群众提供专业化的健康保障服务，约占全市人口的80，承担医疗保障责任超过2000亿元。
（一）实施一体化管理，为参保群众提供一站式服务。人保健康与湛江市区及下辖的5个县市的社保部门开展合署办公，在社保办公大厅设立基金征缴、凭证审核、费用报销等服务窗口，共派驻费用审核、医疗核查等专业人员约90人。此外，双方共同组建了一支咨询服务队伍，通过热线电话向全市745万百姓提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、普通商业健康保险等在内的全面咨询服务。合署办公机制实现了基本医疗和补充医疗的无缝链接和一体化管理，向广大参保群众提供“咨、征、审、付”相结合的一站式服务。
（二）全程跟踪、干预就医行为，提供专业的就医管理服务。人保健康组建了40人左右的医疗服务巡查队伍，在严格审核医疗档案、加强住院巡访的同时，针对参保群众病情，提供专业的诊疗建议，协助医院制定适宜的诊疗方案，有效控制了挂床住院、小病大医等不合理医疗行为，基本实现了参保群众的合理治疗和合理付费。
（三）完善医疗服务质量评价制度，强化对定点医院的监督约束。当地社保部门与人保健康共同建立了一整套针对定点医院的医疗服务质量评价制度。一旦发现挂床住院、小病大医等不合理医疗行为，人保健康和社保部门有权拒绝向医院支付相关费用。在每个社保年度结束前，人保健康会同当地社保部门对参保群众开展医疗服务满意度调查，将调查结果作为定点医院服务质量评估的重要依据。评估不合格者，给予警告并限期整改。整改仍不合格者，取消定点医院资格。
（四）实现数据信息三方共享，医药费先预付后审核直接结算。人保健康开发了专门的医保管理信息系统，病人诊疗和费用结算信息在保险公司、社保部门和定点医院之间实现实时共享，从技术上为与医院直接结算提供了保证。为方便参保群众，人保健康和社保部门对定点医院采取“总量控制，按月预付，年终结算”的先预付后审核的直接结算方式，即每月按实际应支付赔款总额的80左右预付给定点医院，余下10左右作为年终结算资金，10左右作为审核资金，其中审核部分待赔付案件审核完毕后，根据审核结果多退少补。
（五）提供多元化健康管理和健康保障服务，提高广大参保群众的健康水平。人保健康充分发挥专业服务优势，以社保平台为依托，通过健康俱乐部等形式，向参保群众提供健康教育、慢性病管理、家庭医生等健康管理服务，以及疾病保险、护理保险、失能保险等更商业健康保险，积极倡导健康的生活方式，提高参保群众的疾病预防能力和风险保障水平。2008年下半年以来，共对当地100多家单位的参保群众提供了健康教育和咨询服务，为其中30多家单位的参保群众制定了个性化的综合保障计划。
二、主要成效
（一）参保群众得到实实在在的实惠。一是保障程度大幅提高。引入专业健康保险公司后，将城乡居民基本医疗个人缴费部分的15％用于购买大额补充医疗保险，在不增加居民缴费压力的同时，将保障限额由原来的1.5万元提高了3.5－6.5万元。二是费用结算更加快捷。简化报销流程和理赔手续，参保群众只需付清个人自付部分即可出院，全部手续办完一般不超过两个小时；而在此之前一般需要一至两周的时间，有时甚至长达数月。三是看病就医更加方便。参保群众既可以就近选择定点医院看病就医，又可根据需要在全省范围内不同级别定点医院之间实现异地和双向转诊，患有疑难病症的参保群众还可通过人保健康的全国性合作医疗服务网络，享受诊疗绿色通道和异地转诊等专业服务。
（二）政府行政效能得到提升。人保健康接受社保部门委托，开展全部基本医疗就医巡查和部分基本医疗费用审核工作，减少社保部门相关工作人员近20名。社保部门可以从一些具体事务中解脱出来，集中精力从事监管和指导工作。
（三）医疗资源得到合理利用。一是控制了不合理医疗行为。引入人保健康参与医疗保障体系建设后，湛江参保群众人均住院费用由2007年的8851元降至2008年的7369元。二是提高了医疗资源配置效率。对医疗保险在不同级别医院的起付标准和报销比例进行差别规定，引导参保群众根据诊疗需要就近就医，既缓解了重点医院就医压力大的问题，也在一定程度上解决了基层医疗机构病源不足的问题。
人保健康在广东湛江的实践，建立了社保部门、专业健康保险公司和医疗机构的三方合作机制，发挥了人保健康在精算管理、风险控制、理赔服务等方面的专业优势，使广大参保群众切实享受到了更多层次、更加便捷的健康保险和健康管理服务，把党和政府的惠民政策落到了实处。（中国人民健康保险股份有限公司）
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