2009年，湛江市在整合新型农村合作医疗保险（以下简称“新农合”）和城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）两项制度，建立全市统一的城乡居民医保制度的基础上，引入商业保险机构参与服务管理，被媒体誉为“湛江模式”。该模式得到国家和省的充分肯定，时任国务院总理温家宝、国务院副总理李克强，现任中央政治局委员、广东省委书记胡春华等同志均对医保“湛江模式”做出重要批示。中央电视台、南方日报等媒体先后做了专题报道，宣传推广“湛江模式”的主要做法和成效。随着改革的不断深入，“湛江模式”不断得到充实和完善，成效显著。
一、敢想敢试，开创医保“湛江模式”
湛江市位于祖国大陆的最南端，总人口800多万人，其中农业人口超过500万人，是一个农业大市。2004年和2007年，湛江市相继实施新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险，两种分别在农村、城镇运行的医保制度在实际运行中，在政策设计和管理上存在明显差异，引发诸多问题：一是城乡居民二元身份难以界定。湛江市每年有大批农业户籍转非农业户籍人员，城镇居民和农民身份模糊，特别是2006年以来，市区农村户籍人员全部划入城镇户籍统计，参保人员身份更难界定，影响城镇居民医保扩面。二是各级财政补助标准相同，但城乡缴费相差悬殊，待遇相差较大。城镇居民医保成年人缴费120元，未成年人60元，年度最高支付待遇4万元；新农合人均缴费10元，年度最高支付待遇3万元，容易引发攀比，影响参保积极性。三是两项制度实行部门分块管理，新农合由卫生部门管理，县办县统筹，城镇居民医保由劳动保障部门管理、实行市级统筹，造成两套体系分割运行、政出多门，浪费行政资源，影响管理服务水平的提升和保障水平的提高。四是新农合看病报销较为不便。参保人仅限于统筹地住院，到外地住院要办理转院手续，住院报销要经村委会、合医办、财政所、镇领导层层审核确认，环节多、周期长，群众颇有怨言。随着湛江市城市化进程加快，两种独立运行的医保模式难以适应城乡统筹发展的需要，难以适应医疗保险体系建设的需要，难以满足群众提高医疗保障待遇的需求。2008年，湛江市委、市政府在探索统筹城乡发展、保障和改善民生的改革路径时，针对湛江市医疗保障存在城乡二元结构分割明显，政策差异性大等体制机制性障碍的实际，决定将湛江市新农合和城镇居民医保两项制度进行整合，在经过充分调研论证和广泛征求意见基础上，湛江市政府制定《湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法》（湛府〔2008〕43号），决定从2009年1月1日起，整合新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项制度，建立全市统一的城乡居民医保制度，推行城乡居民医保一体化管理。随后结合湛江的实际情况，开拓思路，创新机制，引入商业保险机构参与服务管理，开创“湛江模式”。该模式随着改革的深入，不断得到健全完善，2009年实施湛江市编写的全国第一本医保诊疗常规，2012年在全国率先开展城乡居民大病保险，2013年进一步完善商保参与约束和激励的新机制，2014年进一步完善大病保险制度。至今，“湛江模式”的核心内容已包括城乡一体、市级统筹、商保参与、诊疗规范和大病保险。
二、开拓创新，探索实施“湛江模式”
（一）城乡一体、市级统筹。推行管理制度、筹资标准、待遇标准、服务规程“四个统一”，构建居民参保、待遇不分城乡，住院就医结算全市一证通的均等化医保大格局。统一管理制度，就是整合新农合和城镇居民医两项制度，实行“两网合一”，统一归口到一个部门管理。同时，将县级统筹提升为市级统筹。统一筹资标准，就是对城乡居民缴费标准进行统一，目前为每人每年50元和80元两个档次，居民以户为单位自由选择缴费档次，按年缴费。统一待遇标准，就是参加城乡居民医保的人员不分城乡身份，享受水平统一的住院和门诊医保待遇。住院待遇根据乡镇卫生院、一、二、三类医院的级别，报销比例分别为85、80、70、50，并对四类困难群体（五保户、低保户、重度残疾人、农村70周岁以上的老人）提高10的报销比例。统一服务规程，就是参保扩面实行统一动员，统一宣传，统一下达参保任务；基金管理实行统一收缴，统一核算，分级管理；参保人可在市内195家定点医院就医，出院就可即时结算，患者只需付清自付部分费用。同时，在全国率先编写实施《基本医疗诊疗常规》，实现了诊疗规范，控制了医疗费用的不合理增长。
（二）政府主导、商保参与。按照“政府主导、资源整合、业务对接”的原则，引入商业保险机构参与城乡医保统筹管理。一是购买商保服务。从个人缴费中按人均12.1元划出一部分保费交由商保公司承保，个人报销超过3万元以上、16万元（二档18万元）以下的费用，由商业保险公司进行赔付，放大医保统筹基金使用效能。二是政商联合服务。医保管理服务以政府社保经办机构为核心，业务经办与商业保险公司合署办公，共同服务。政府医保经办机构主要负责重要环节的把关审核，如待遇复核、基金拨付、业务培训等。商业保险公司主要负责具体的常规性、辅助性的业务办理，如政策咨询、待遇初审、日常监管等工作。商业保险公司共聘请了143名专业人员参与湛江市医保管理服务，协助市、县（市）社保局和定点医院提供医保服务，用社会力量办群众事，有效弥补了政府社保经办机构人力不足，优化了服务。三是规范支付程序。湛江市财政每年分期将保费拨付给商业保险公司，基金支付时，商业保险公司提前划入湛江市医保经办机构专设的基金支出账户，由湛江市医保经办机构支付给医院。四是实施“一站式”服务。湛江市医保经办机构与商保公司在定点医院共同设立服务窗口，负责参保人身份确认、引导病人就医、提供政策咨询、住院巡查、费用结算等工作。同时，湛江市医保经办机构、商业保险公司、定点医院、基层劳动保障平台统一联网，实现资源共享，提升服务效能。
（三）大病保险、扩大保障。“广覆盖、保基本”的医保模式尚未能很好地解决部分群众因患大病造成“因病致贫、因病返贫”的问题。为此，湛江市从2012年1月起实施大病保险制度。大病保险加上原有基本医疗保险待遇，全年最高支付限额一档提高到30万元，二档50万元，极大地减轻了群众治大病的负担。第一，设立大病保险基金。解决资金问题是建立大病保险制度的最大难题。湛江市量力而行，先从低水平做起，2012年，按2元/人的标准从结余基金中划出一部分，建立大病医疗保险基金，对患重大疾病的参保人实施再次补助。2014年，将筹资标准从每人2元调整到每人15.8元，进一步提高了保障水平。第二，实行分段递增支付。具体政策是：参保人住院，其个人自付2万元以上（不含2万元，下同）5万元以下（含5万元，下同）的医疗费用，由大病保险支付50；5万元以上8万元以下的，由大病保险支付60；8万元以上10万元以下的，由大病保险支付70；10万元以上的，由大病保险支付80。第三，委托商保公司经办。通过公开招标形式，把大病保险委托给商业保险公司经办，合同约定自负盈亏。即由商保公司在盈亏3的范围内自我平衡；当保费盈余额超过本年度总额的3时，从超出的盈余额中提取50划入城乡居民医保基金；如果保费额亏损超过本年度总额的3时，超出部分由医保基金分担50。据统计，历年全市享受大病保险待遇的人数为：2012年3140人次，人均报销费用3041元，其中:报销2万元以上76人，报销5万元以上14人，报销8万以上6人；2013年5638人次，人均报销2618元，其中:报销2万元以上121人，5万以上23人，8万以上11人；2014年达59616人次，人均报销1235元，其中:报销2万以上338人，5万以上63人，8万以上27人，10万以上16人。
（四）诊疗常规、管理规范。湛江市组织编写了全国第一本《基本医疗诊疗常规》，从2004年4月开始在全国率先实施医保诊疗常规。诊疗常规主要从诊断标准、入院标准、入院检查、入院治疗、出院标准、出院带药6个方面规范医护人员的诊疗行为，有效抑制了参保患者的无限医疗需求及医生的过度治疗，控制了非理性的医疗消费行为，降低了参保患者的投诉率,促进了医疗保险良性运行。据统计，广东医学院附属医院试行诊疗常规几年来，患者投诉率由原来的9下降到1.2，药品占医疗总费用比例由50下降到40，参保人二次返院率由13下降到0.9。鉴于湛江市实施医保诊疗常规成效明显，2013年，在总结湛江市经验和做法并结合卫生系统编写的临床路径基础上，广东省人力资源和社会保障厅和广东省卫生厅联合编印了《广东省基本医疗保险诊疗常规》，并在全省推广使用。
三、健全完善，积极构建长效机制
（一）进一步完善城乡居民医疗保障体系。提高门诊住院报销比例和年度最高支付限额，促进医疗保障能力和管理水平明显提高；健全全民医保体系，保持医保覆盖面稳定98以上，建立健全与经济发展水平相适应的筹资与待遇调整机制，实现人人享受医疗保障的目标；坚持兜住大病，优化城乡居民大病保险制度，建立多层次的大病保障体系，进一步健全大病保险委托管理制度，推进大病保险招标由“以价格为主”向“服务与价格并重”转变；建立完善医保引导基层首诊、双向转诊机制，促进分级诊疗和双向转诊制度的建立。
（二）提升基本医疗保险管理服务水平。以社会保障卡发行运用与计算机审核系统正式运用为契机，加强医保管理和服务信息化建设，将“数字医保”打造成医保“湛江模式”核心内容之一。引进采用临床诊疗规范审核医保单据的信息系统，对医疗机构上传的诊疗明细进行审核以及对数据进行统计分析，建立实时监控应用系统，确保社保经办机构对医护人员医疗服务的网上审核、监测和分析评估，提高医疗行为的透明度。以落实《广东省医保诊疗常规》为契机，充分发挥医保诊疗常规在医保管理中的作用，不断推进付费方式的改革，加强医保管理，保障基金安全，全面提升医保管理服务水平。同时，继续扩大异地就医即时结算范围，实现多向联网即时结算。
（三）不断提高财政补助标准，足额安排补助资金。随着财政补助标准的不断提高，参保人数的大幅增加，湛江市城乡居民医保基金保障能力不断增强，城乡居民医保资金筹措由个人缴纳和政府补助相结合，市及县（市、区）财政每年按标准足额安排补助资金。2013-2015年全市安排补助资金129774万元，其中：2013年38167万元、2014年42482万元、2015年49125万元，保障了参保人的医疗待遇。同时城乡居民医保基金实行财政专户管理，分级核算。
（四）健全商保参与医保管理新机制。坚持政府主导，商保参与的专业运作模式，不断积累引入市场机制的管理的经验，继续探索商保参与医保服务管理的新模式。科学合理评判大病保险筹资的适宜度和承保公司的盈利率，完善商业保险承办大病保险的保费调整机制，健全大病医保费用盈亏共担激励机制，激发商业保险公司提高管理服务水平的主动性和创造性，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量，建立稳定运行的大病保险长效机制。
（五）建立多层次的重特大疾病保障体系。充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，做好大病保险与基本医疗保险、医疗救助制度之间的衔接，推进医疗保险和医疗救助“一站式”结算服务。加大儿童白血病等困难人群大病患者的救助力度，探索开展重特大疾病特殊项目补助，对基本医保和大病保险报销后个人负担较重的重特大疾病患者实行特殊定额补助。努力构建以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为兜底的多层次重大疾病高额负担保障机制，切实缓解部分群众因病致贫、因病返贫的突出问题。
《湛江：健全完善“湛江模式”探索医保新路子》相关参考资料:
